Nom :………………………………………………………………mail …………………………………..tel……………………..

Accepte de figurer sur la liste de soutien :            OUI                 NON 

Soutien financier :………………………………………………………………

A retourner à :   Lumbin Ensemble 92 chemin pré guillerme  38660  LUMBIN  Ou : soutien.lumbinensemble@orange.fr